Nhồi máu cơ tim st chênh lên là gì? Các nghiên cứu khoa học

Định nghĩa nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-Elevation Myocardial Infarction – STEMI) là một dạng hội chứng mạch vành cấp nghiêm trọng, đặc trưng bởi tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu đến một vùng cơ tim do huyết khối gây ra từ vỡ mảng xơ vữa. Biểu hiện chính là đoạn ST chênh lên rõ rệt trên điện tâm đồ, phản ánh sự hoại tử cơ tim lan rộng và cấp tính.

STEMI được chẩn đoán khi đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở ≥ 2 chuyển đạo liền kề (ngoại trừ V2–V3 yêu cầu ≥2 mm ở nam dưới 40 tuổi hoặc ≥1.5 mm ở nữ), kèm với triệu chứng đau ngực đặc trưng và/hoặc tăng men tim. Tình trạng này đòi hỏi can thiệp y tế khẩn cấp vì nếu không được tái tưới máu trong "thời gian vàng", cơ tim sẽ bị hoại tử không hồi phục.

Sinh lý bệnh học của STEMI

Sinh lý bệnh học của STEMI bắt đầu từ sự nứt vỡ mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, làm lộ nhân lipid ra ngoài, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành cục máu đông. Cục huyết khối này gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu, dẫn đến thiếu oxy trầm trọng tại vùng cơ tim nuôi bởi động mạch đó.

Thiếu máu cục bộ kéo dài gây mất cân bằng cung cầu oxy, rối loạn chuyển hóa tế bào và sau cùng là chết tế bào cơ tim theo quá trình hoại tử. Quá trình hoại tử lan tỏa từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc và nếu không xử lý, sẽ tiến triển thành biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp, sốc tim hoặc suy tim cấp.

Các giai đoạn tổn thương mô học gồm:

• 0–30 phút: mất dự trữ năng lượng, rối loạn ion
• 30 phút – 2 giờ: hoại tử từng lớp tế bào
• > 2 giờ: tổn thương lan rộng, không hồi phục

Phân biệt STEMI với các hội chứng mạch vành cấp khác

STEMI cần được phân biệt rõ ràng với NSTEMI (nhồi máu cơ tim không ST chênh lên) và đau thắt ngực không ổn định (UA – unstable angina). Mặc dù cả ba đều thuộc nhóm hội chứng mạch vành cấp (ACS), nhưng tiên lượng và phương pháp điều trị khác nhau đáng kể.

Đặc điểm so sánh chính:

Đặc điểm	STEMI	NSTEMI	Đau thắt ngực không ổn định
ECG	ST chênh lên	ST chênh xuống hoặc T âm	Không thay đổi rõ rệt
Men tim	Tăng	Tăng	Bình thường
Tắc mạch	Hoàn toàn	Một phần	Thoáng qua
Điều trị cấp	Tái tưới máu khẩn (PCI/fibrinolysis)	Điều trị thuốc, can thiệp trì hoãn	Điều trị nội khoa

Phân biệt sớm giúp quyết định chiến lược điều trị khẩn cấp phù hợp, vì STEMI đòi hỏi tái tưới máu nhanh chóng để giảm thiểu tổn thương cơ tim.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

STEMI thường có biểu hiện đau ngực dữ dội, kéo dài >20 phút, cảm giác bóp nghẹt hoặc ép nặng sau xương ức, lan lên vai trái, cổ hàm hoặc ra sau lưng. Triệu chứng đi kèm gồm khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn và cảm giác sợ chết. Tuy nhiên, ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân đái tháo đường, triệu chứng có thể không điển hình.

Cận lâm sàng quan trọng:

• ECG: ST chênh lên ≥1 mm ở ≥2 chuyển đạo liền kề hoặc ST chênh xuống ở aVR
• Men tim: tăng Troponin I hoặc T, CK-MB
• Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng cơ tim

Khi nghi ngờ STEMI, việc ghi điện tâm đồ trong vòng 10 phút và đánh giá nguy cơ Killip giúp định hướng xử trí. Theo hướng dẫn ACC/AHA, thời gian từ cửa viện đến tái thông mạch nên < 90 phút nếu có thể PCI.

Chẩn đoán STEMI

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên là một tình huống cấp cứu nội khoa, trong đó điện tâm đồ đóng vai trò cốt lõi. Theo AHA 2022 STEMI Guideline, tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:

• ST chênh lên ≥1 mm ở ≥2 chuyển đạo liền kề (ngoại trừ V2–V3, cần ≥2 mm ở nam dưới 40 tuổi hoặc ≥1.5 mm ở nữ)
• Hình ảnh "tombstone" hoặc hình vòm trên ECG
• Men tim tăng (troponin I, T hoặc CK-MB)

Ngoài ECG, cần làm thêm:

• Siêu âm tim tại giường: phát hiện rối loạn vận động vùng
• Xét nghiệm D-dimer và BNP nếu có biểu hiện lâm sàng không điển hình
• Chụp mạch vành khẩn khi nghi ngờ và có chỉ định PCI

Điều trị cấp cứu STEMI

Mục tiêu điều trị STEMI là tái thông động mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt. Có hai phương pháp chính:

• Can thiệp mạch vành qua da (PCI): là lựa chọn tối ưu, nên thực hiện trong vòng 90 phút kể từ khi nhập viện (door-to-balloon time)
• Tiêu sợi huyết: dùng trong vòng 30 phút nếu PCI không thể tiến hành trong 120 phút đầu (door-to-needle time ≤30 phút)

Các thuốc nền tảng trong điều trị STEMI bao gồm:

• Aspirin liều nạp 160–325 mg
• Thuốc ức chế P2Y12 như clopidogrel, ticagrelor
• Heparin không phân đoạn hoặc enoxaparin
• Nitrate giãn mạch nếu không hạ huyết áp
• Statin liều cao (atorvastatin 80 mg)
• Thuốc ức chế beta nếu không có chống chỉ định

Sau khi tái thông mạch, bệnh nhân cần theo dõi sát các biến chứng trong đơn vị hồi sức tim mạch (CCU), bao gồm rối loạn nhịp, sốc tim, và suy tim cấp.

Biến chứng và tiên lượng

STEMI là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch nếu không được điều trị sớm. Các biến chứng thường gặp:

• Sốc tim: tụt huyết áp kéo dài do giảm co bóp cơ tim
• Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất (VT), rung thất (VF)
• Đứt vách liên thất hoặc đứt cơ nhú: thường xảy ra sau 3–5 ngày
• Phình tim, huyết khối buồng tim: liên quan đến vùng nhồi máu trước rộng

Tiên lượng phụ thuộc vào thời gian tái thông mạch (< 2 giờ kể từ khởi phát), vị trí tắc (vùng trước thường nặng hơn vùng dưới), và phân độ Killip khi nhập viện. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tử vong bao gồm tuổi >75, đái tháo đường, tiền sử NMCT cũ và chậm can thiệp mạch vành.

Bảng tiên lượng GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) thường được dùng để ước tính nguy cơ tử vong trong viện và sau xuất viện.

Chiến lược dự phòng và theo dõi lâu dài

Sau điều trị cấp cứu, bệnh nhân STEMI cần được theo dõi lâu dài và tuân thủ chiến lược dự phòng thứ cấp để ngăn tái phát:

• Điều trị thuốc: aspirin kéo dài, statin liều cao, ức chế men chuyển (ACEi), thuốc chẹn beta
• Điều chỉnh lối sống: bỏ thuốc lá, ăn uống hạn chế muối – chất béo bão hòa, luyện tập thể lực đều đặn
• Quản lý bệnh nền: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu
• Tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch

Các xét nghiệm định kỳ sau xuất viện gồm: ECG, lipid máu, HbA1c (nếu có đái tháo đường), siêu âm tim và kiểm tra men tim nếu nghi ngờ tái nhồi máu. Tái khám thường xuyên theo hướng dẫn bác sĩ chuyên khoa tim mạch là bắt buộc.

Hướng dẫn và tiêu chuẩn quốc tế

Cập nhật các hướng dẫn thực hành lâm sàng giúp chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị STEMI. Một số tổ chức hàng đầu:

• American Heart Association (AHA)
• American College of Cardiology (ACC)
• European Society of Cardiology (ESC)

Hướng dẫn ACC/AHA 2022 nhấn mạnh việc ưu tiên PCI trong vòng 90 phút và khuyến cáo sử dụng ticagrelor hoặc prasugrel thay vì clopidogrel trong hầu hết trường hợp STEMI không biến chứng. Hướng dẫn ESC 2020 nhấn mạnh việc triển khai chương trình phục hồi chức năng tim mạch và kiểm soát toàn diện yếu tố nguy cơ sau xuất viện.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association – Types of Heart Attacks
2. ACC – 2022 STEMI Guidelines
3. ESC Clinical Guidelines on Acute Coronary Syndromes
4. StatPearls – ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
5. UpToDate – Acute Management of STEMI